ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11602

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาการเปรียญวัดสัตหีบ

เพื่อ --ร่วมพิธีบำเพ็ญกุศลสตมวาร 100 วัน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-04-2551 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 10-04-2551 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน