ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1162

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสช.ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ประชุมประจำเดือน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-10-2547 เวลา 12.45 ถึงวันที่ 08-10-2547 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน