ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11650

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสช.ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --นำส่งเลือดไปรพ.สัตหีบกม.10 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-05-2551 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวรัตน์ วิยาสิงห์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน