ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11660

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสเดอร์ซิตี้ จอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาลและหน่วยรับเสด็จ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-04-2551 เวลา 06.30 ถึงวันที่ 07-05-2551 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.ราเมศร์ 2. นางวรรณี 3. นางเฉลิมศรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน