ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1168

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมไข้หวัดนก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-10-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.ศิรินี วิภวกุล 2. สุภาวดี จันทภูมิ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน