ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11719

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี ห้องประชุมกลุ่มงานเทคนิคการแพทย์

เพื่อ --กำหนดนโยบายการพัฒนามาตรฐานและเอกสารคู่มือคุณภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-05-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประภานิช คล้ายสำเภา 2. วันเพ็ญ อุทัยพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน