ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1172

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลอ่าวอุดม

เพื่อ --อวยพรวันเกิด นพ.สิงห์ไชย มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 13-10-2547 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 15-10-2547 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน