ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11743

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมชั้น 9 รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการโครงการเสริมสร้างความมั่นใจและการสร้างเครือข่ายดูแลผู้ป่วยฮีโมฟีเลีย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2551 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 20-05-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. ทพญ.ทรงลักษณ์ ธนะมูล 3. นางพิมล เทพเสถียร

4. น.ส. รินรดา จันทร์เจริญ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน