ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11745

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์

เพื่อ --ประชุมวิชาการ การใช้อิวิเดนท์เบสแพรคทีส ในการป้องกันการติดเชื้อตำแหน่งผ่าตัด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-05-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-05-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน