ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11760

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดกม10

เพื่อ --ตรวจตลาดเย็นกม.10 มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-05-2551 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 22-05-2551 เวลา 120.0

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน