ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11782

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2551 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-05-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สณิศา ปาละชู 2. มัตติ่น บุญพยุง 3. พรทิพย์ หล้าสมศรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน