ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11789

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนทุกแห่ง ( 8 แห่ง )

เพื่อ --ติดต่องานเรื่องเชิงรุก / แจกบัตรทอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-05-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-05-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธนัญญา ทองปั้น 2. นางเกษร พูลเจริญ 3. นางกฤษณี กุลบ่าง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน