ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11822

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.เกาะสีชัง

เพื่อ --ตรวจ HNQA มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-06-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-07-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมพิกา โอวาทวรกิจ 2. นางสมถวิล ทาหอม 3. ภก.ฉัตรกุล มณีพรหม

4. นางศรีประไพ โพธินิล 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน