ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11864

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนทุกแห่งในเขตพลูตาหลวง,สัตหีบม1-8พลูตาหลวง

เพื่อ --ประสานงานอนามัยโรงเรียน,เยี่ยมบ้านผู้ป่วยวัณโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-06-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัธทรี นิติสุข 2. สุรี ยวงลำใย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน