ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11867

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu ทุกแห่ง

เพื่อ -net-ีup date รายการยาของโปรแกรม mit มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 10-06-2551 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. ภญ.ธนิษฐา เสาวรส 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน