ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11886

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ไปประชุมงานขึ้นทะเบียนบัตรทอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-06-2551 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 13-06-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเกษร พูลเจริญ 2. นางเนตรวิไล พิพูนทอง 3. นางเบญจมาศ จันทร์ฝาก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน