ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11905

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทุก pcu

เพื่อ --ส่งเอกสาร ประกันสุขภาพฯ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-06-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-06-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธนัญญา ทองปั้น 2. นางกฤษณี กุลบ่าง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน