ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11928

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอสัตหีบ-หนองตะเคียน(ตามขบวนรณรงค์ต้านภัยยาเสพติด)ต้องการรถ Ambulance

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล (ขอยกเลิกใบขอรถใบแรกที่ระบุว่าไปหนองตะเคียน) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-06-2551 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 26-06-2551 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจันทิมา ปานแดง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน