ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1194

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาด 5แห่ง

เพื่อ --ตรวจหาสารปนเปื้อน มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-11-2547 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. สุวิพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน