ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11941

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รับเลือดเบาหวานจากPCUตำบลสัตหีบ ไปร.พ.สัตหีบก.ม.10

เพื่อ --รับเลือดเบาหวานPCUตำบลสัตหีบ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-06-2551 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ ดวงประทุม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน