ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11954

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.อ่าวอุดม

เพื่อ --ประชุม HCA มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 30-06-2551 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นางศรีประไพ โพธินิล 3. นางสุพัณณดา ช้างจันทร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน