ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11975

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 2 5 6 สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจประชาชน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-07-2551 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-07-2551 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กาญจนา 2. ภัทราภรณ์ 3. เดือนนภา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน