ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11991

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.วัดญาณฯ

เพื่อ --ตรวจประเมินมาตรฐานบริการ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2551 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-07-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการและคณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน