ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 11998

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานประกันสังคมชลบุรี

เพื่อ --ประชุมประกันสังคม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-07-2551 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเกษร พูลเจริญ 2. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน