ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12010

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเเรมแกรนด์โซเล่ย์ พัทยา

เพื่อ --ประชุมพัฒนางานชันสูตรเขต 8,9 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2551 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-07-2551 เวลา ไปรับ

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน