เลขที่ขอ
12018
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพศ.ชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมหัวหน้าฝ่ายเภสัช+พบส+ไปเอายาที่ฝ่ายผลิต รพ. ชลบุรี( chloral hydrate+kcl elixer)
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
15-07-2551
เวลา
08.20
ถึงวันที่
25-07-2551
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ภญ. ฉัตรกุล มณีพรหม 2.
ทิพรัตน์ ชมภูพื้น 3.
ภญ. ยุพาวดี เมืองโคตร
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
