ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12020

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมnewborn มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 16-07-2551 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 25-07-2551 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมหมาย 2. ฐานิตา 3. มยุรี

4. ปราณี 5. อรุณ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน