ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12042

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2551 เวลา 11.45 ถึงวันที่ 28-07-2551 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางฐานิตา สอนแพง 2. นางอรุณ ดีล้อม 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. นางดวงฤทัย แก้วพรม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน