ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12044

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8

เพื่อ --เจาะเลือดเยี่ยมผู้ป่วยเรื้อรัง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-08-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมาลินี บำรุงเมือง 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน