ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12056

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี

เพื่อ --รับวิทยากร มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-07-2551 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 01-08-2551 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทีมวิทยากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน