ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12068

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานีอนามัย

เพื่อ --ประเมินมาตรฐาน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2551 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 07-08-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญฮาญารี 2. ภญสุวิพร 3. ผ่องใส

4. พิมลพร 5. จริญญา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน