ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12073

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พนัสนิคม

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 01-08-2551 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 02-08-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. ชมรมผู้สูงอายุ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน