ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12076

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมเทศบาลเมืองสัตหีบ

เพื่อ --ไปรับเพชรากลับโรงพยาบาลค่ะเพราะตอนเช้าเพชราไปประชุมเองที่เทศบาลเมืองสัตหีบ ( งานไร้พุงของโรงพยาบาล ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2551 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 04-08-2551 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน