ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12077

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตำรวจน้ำสัตหีบ

เพื่อ --ชี้แจงการตรวจสุขภาพแก่ตำรวจน้ำ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-08-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 06-08-2551 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อมร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน