ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12100

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สปสช.

เพื่อ --ประชุม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-08-2551 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 13-08-2551 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพ.สุมิตร ธรรมาภิมุข 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน