ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12142

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลพนัสนิคม อ.พนัสนิคม จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการดำเนินงาน EMS มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-08-2551 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 18-08-2551 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน