ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12154

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-08-2551 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นัทธรี นิติสุข 2. สมจิตร เหมบุตร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน