ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12158

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รรบำรุงศิษย์,ชมรมผู้สูงอายุกม.1

เพื่อ --ฉีดวัคซีนนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2551 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 22-08-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณลิน นิลรัตน์และทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน