ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12205

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาล ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ตรวจประเมิน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 22-08-2551 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 25-08-2551 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางผ่องใส เจนศุภการและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน