ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12209

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมไอศวรรย์ พัทยา

เพื่อ --ประชุมงานคุ้มครองและภูมิปัญญาท้องถิ่น มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 22-08-2551 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 27-08-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. บัวแก้ว แต่งแดน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน