ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1221

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชน ที่ กม. 1

เพื่อ --ซ่อมยูนิตทำฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-11-2547 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณสมพงษ์ เวียงแก้ว 2. คุณชด ภู่มาลี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00160 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน