ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1222

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านเด็กด้อยโอกาสพระมหาไถ่ บางละมุง

เพื่อ --ออกหน่วย พอสว. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-11-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณพรศิริ พัฒนมณี 2. คุณจำนงค์ รอดศิริ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน