ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12226

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8ตพลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือดติดตามเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-08-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน