Help!  
 
เลขที่ขอ 12232
วันที่ประเมิน 10/10/2568
ชื่อผู้ขอ  
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCUกม1
เพื่อ --รับเลือดเบาหวาน มีคนนั่ง 1 คน
ในวันที่ี่ 29-08-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-09-2551 เวลา 10.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง 1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. 3.
  4. 5.
พนักงานขับรถ ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

แบบประเมินความพึงพอใจ
 
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน