ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12238

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนชุมชนบางเสร่

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาลเทศบาลเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 01-09-2551 เวลา 13.20 ถึงวันที่ 12-09-2551 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. แพทย์ 1 2. พยาบาล 2 3. ทันตะ 3

4. เภสัช 2 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน