ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12288

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดไร่หลักทอง อ.พนัสนิคม จ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปร่วมงานฌาปณกิจศพบิดาคุณประสิทธิ์ มีคนนั่ง 20 คน

ในวันที่ี่ 09-09-2551 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 10-09-2551 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน