ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 123

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมคณะทำงานกำหนดกรอบรายการยาและเวชภัณฑ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2547 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 28-09-2547 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ฉัตรกุล มณีพรหม

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ.ฉัตรกุล มณีพรหม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน