ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1230

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --บัตรวิ่งเดือนธัวาคม47และรับเสื้อวิ่ง 200 ตัว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-11-2547 เวลา 8.00

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน