ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12321

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหนองจับเต่า,ม6สัตหีบ

เพื่อ --รณรงค์ไข้เลือดออกในหมู่บ้าน,จัดกิจกรรมของเด็ก มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2551 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-09-2551 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณลิน นิลรัตน์และทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน