ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 12323

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สโมสรโรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ์

เพื่อ --ประสานงานอบรม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-09-2551 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 24-09-2551 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตรและอสม 2. นัธทรี นิติสุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน